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Inscripción Participante

INSCRIPCIÓN PARTICIPANTE, ACOMPAÑANTE Y/O CUIDADOR/A SEMINARIO RC

Fecha Seminario:	MARZO 2012 - MADRID
Nombre:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
NIF/Pasaporte:
*E-mail:**
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
Dirección:
Población:
Provincia:
C.P.:
Profesión (si es médico indique especialidad):
Indique si es Vd. cuidador/a y/o acompañante:
Nombre del participante al que cuida y/o acompaña, en su caso:
Relación o parentesco con la persona cuidada y/o acompañada:
¿Cómo se enteró del seminario?
INFORMACIÓN MÉDICA (LOS DATOS FACILITADOS SON ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIALES)
¿Qué enfermedad, situación o adicción padece?:
Describa brevemente su estado de salud actual:
Detalle qué medicamentos consume y cada cuánto tiempo:
En caso de emergencia ruego me trasladen a (clínica, hospital...):
Y/o llamar a:
Otra información de interés / Obervaciones:
NOTA: Ud. es responsable de tomar sus medicamentos durante el Seminario. El Seminario “Regalo de Corazón” es un programa educativo de inteligencia emocional que, en ningún caso, reemplaza una terapia o un tratamiento médico. En caso de encontrarse en uno de estos tratamientos, o en un proceso similar, necesita una autorización de su especialista. Es su responsabilidad conseguirla e indicarnos su situación al respecto. La Asociación, facilitadores, asistentes y otras personas encargadas del Seminario, al tratarse de un curso exclusivamente educativo, declinan toda responsabilidad sobre los resultados. Ud. autoriza a la Asociación Regalo de Corazón a que tome fotografías y filmaciones suyas en el entorno del Seminario, autorizando a incorporar dicho material a nuestros archivos, revistas, página web y demás material propiedad de la Asociación, a los solos efectos de difundir y dar publicidad de nuestras actividades y sin poner difundir, en ningún caso, su nombre u otros datos personales, ni secuencias completas de lo acaecido dentro del Seminario. Todo lo que suceda dentro del salón en el que se celebrará el Seminario es absolutamente confidencial.
Es obligatorio cumplimentar todos los campos. * Las comunicaciones de la Asociación se realizan preferentemente por este medio.

Acepto los términos y condiciones del aviso legal:

AVISO LEGAL

"Una vez aceptada la presente solicitud, Ud. manifiesta de forma expresa el consentimiento a cursar la inscripción como “participante” de La Asociación Regalo de Corazón, declarando haber facilitado de forma voluntaria sus datos personales.

Asimismo, mediante la aceptación de este doumento, Ud. está manifestando expresamente que ha leído y comprendido toda la información, aceptando los compromisos que se le piden.

Los datos personales que Ud. nos ha facilitado y, especialmente, su dirección de correo electrónico, serán incorporados a la base de datos de la Asociación Regalo de Corazón con el fin de gestionar nuestras relaciones y cuya responsabilidad corresponde al emisor, que garantiza el tratamiento de sus datos de carácter personal de conformidad con la Ley Orgánica 15/1.999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Ud. podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación dirigiéndose por escrito a esta misma dirección de correo electrónico ó a la dirección postal de A-RC Calle Ramón y Cajal nº 4, portal 7, 2ºA (Las Rozas - 28232 Madrid)"

Para que el formulario sea enviado, es necesario rellenar todos los campos

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